MODULISTICA

In questa sezione troverai tutti i moduli scaricabili, suddivisi per i vari reparti, ed i tariffari dell’Ospedale Villa Salus

Modulistica

Scegli il reparto di tuo interesse per andare direttamente alla sezione dedicata.

L’AMBULATORIO MEDICINA DELLO SPORT E’ TEMPORANEAMENTE SOSPESO

Accettazione

Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.

Amministrazione

Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.

Endoscopia digestiva

Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.

Laboratorio di analisi cliniche

Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.

Medicina dello sport

Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.

Poliambulatorio

Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.

Radiodiagnostica

Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.

Tariffari

Seleziona il tariffario di tuo interesse.

Attività ambulatoriale

Tariffario libera professione

Attività ambulatoriale

Tariffario privato

Laboratorio analisi

Tariffario

Radiodiagnostica

Tariffario libera professione

Radiodiagnostica

Tariffario privato

Prestazioni a domicilio

Tariffario privato

Accettazione

Raccolta campioni biologici

Clicca per consultare e scaricare il documento contenente informazioni sulla raccolta dei campioni biologici.

Amministrazione

Richiesta cartella clinica/referto/CD

Clicca per consultare e scaricare il il modulo di richiesta di copia della documentazione clinica, con delega.

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

Clicca per consultare e scaricare dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai fini del ritiro di copia di cartella clinica.

Scheda di segnalazione U.R.P.

Clicca per consultare e scaricare il il modulo di comunicazione con l’Ufficio Relazioni con il Pubblico.

Modulo dati per prenotazioni multilingue

Clicca per consultare e scaricare il il modulo per le prenotazioni multilingue.

Cardiologia

Consenso informato per l'esecuzione dell'ecocardiogramma transesofageo

Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecocardiogramma transesofageo.

Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress farmacologico con dipiridamolo o adenosina

Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress farmacologico con dipiridamolo o adenosina per lo studio della cinetica ventricolare e/o della riserva coronarica.

Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress farmacologico con dobutamina

Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress farmacologico con con dobutamina.

Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress fisico con studio delle valvulopatie

Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress fisico con studio delle valvulopatie.

Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress fisico

Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress fisico.

Consenso informato per l'esecuzione di ecocontrastografia

Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione di ecocontrastografia per la diagnosi di pervietà interatriale (Bubble Test). 

Consenso informato per l'esecuzione di esami ecocardiografici

Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione di esami ecocardiografici con mezzo di contrasto.

Informativa sulla preparazione ed avvertenze prima dell'eco-stress

Clicca per consultare e scaricare l’informativa sulla preparazione ed avvertenze da considerare prima dell’eco-stress.

Endoscopia digestiva

Colonscopia - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento ed il modulo del Consenso Informato.

Colonscopia - Sedazione profonda: Informazioni, Consenso Informato e Questionario anamnestico

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento, il modulo del Consenso Informato ed il questionario anamnestico.

Colonscopia - Sedazione cosciente: Informazioni e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento ed il modulo del Consenso Informato.

Gastroscopia - Informazioni sulla Preparazione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento ed il modulo del Consenso Informato.

Gastroscopia - Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento ed il modulo del Consenso Informato.

Laboratorio di analisi cliniche

CARTA DEI SERVIZI

Clicca per scaricare la Carta dei Servizi.

NOTIZIE PER L’ESECUZIONE DI TAMPONE SARS-Cov-2

Clicca per scaricare il modulo da compilare prima di effetturare il tampone SARS-Cov-2.

Breath Test HP - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito al breath test (test del respiro) per l’ Helicobacter Pylori nella mucosa gastrica ed il modulo del Consenso Informato.

Elenco test intolleranze alimentari

Clicca per consultare e scaricare l’elenco test per le intolleranze alimentari.

Breath Test H2 Lattosio - Informazioni e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito al breath test (test del respiro) ed il modulo del Consenso Informato.

 

Raccolta dei campioni biologici - Informazioni sulle modalità di raccolta

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni relative alle modalità di raccolta dei materiali biologicia scopo analitico ed alla preparazione del paziente. 

Consegna materiale Isto/Citopatologico - Modulo di consegna

Clicca per consultare e scaricare il modulo da compilare per poter richiedere la consulenza, in altro istituto, del  materiale isto/citopatologico.

 

Prelievo del sangue a domicilio - Informazioni sul servizio

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni sul servizio di prelievo del sangue a domicilio.

 

Test di Coagulazione PT (INR) - Informazioni sull'esame

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni sul test di coagulazione PT (INR).

Differenze Test COVID

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle differenze dei test COVID.

Medicina dello sport

Visita medico sportiva - Informazioni sulla Preparazione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito alla visita medico sportiva.

Differenza tra idoneità per sport agonistici e non agonistici

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alla differenza tra idoneità per sport agonistici e non agonistici.

Consenso trattamento dati personali

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa al consenso dei dati dati personali.

Consenso informato - Cicloergometro

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa al consenso informato del test al Cicloergometro.

Certificazione diabetologica - Modello di certificazione

Clicca per consultare e scaricare il modello di certificazione diabetologica da consegnare allo specialista in medicina sportiva.

Periodicità visite

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alla periodicità delle visite medico sportive.

Questionario idoneità sport

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa al questionario per l’accertamento dell’idoneità specifica allo sport.

Richiesta visita medica da parte di società sportiva - Modello per richiedere la visita

Sei una società sportiva? Clicca per consultare e scaricare il modulo per richiedere una visita medica sportiva per l’atleta.

Scheda personale atleta

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alla scheda personale dell’atleta.

Scheda Covid - Medicina dello Sport

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa all’anamnesi per la prevenzione del contagio da infezione da Sars-Cov-2.

Poliambulatorio

Elettroencefalogramma - Note informative sull'esecuzione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.

Elettromiografia - Informazioni sull'esame

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame.

PAP Test - Informazioni sull'esame

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa all’esame citologico cervico-vaginale (PAP Test).

 

Isteroscopia Diagnostica - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.

Uroflussometria - Informazioni e preparazione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili e alla preparazione all’esame.

Radiodiagnostica

Ecografia dell'Addome - Informazioni sulla Preparazione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame radiografico dell’addome per coliche (ricerca calcoli).

Clisma opaco doppio contrasto - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito allo studio radiologico del Colon-Sigma-Retto ed il consenso informato.

COLONSCOPIA VIRTUALE (Colon TAC) - Informazioni sulla Preparazione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame effetuato con colonoscopia virtuale ed il consenso informato.

COLONSCOPIA VIRTUALE (Colon TAC) - Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame effetuato con colonoscopia virtuale ed il consenso informato.

Defecografia - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.

Ecografia con mezzo di contrasto - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.

Risonanza magnetica - Consenso Informato e Questionario Anamnestico

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame, il consenso informato ed il questionario anamnestico.

Risonanza magnetica con mezzo di contrasto - Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato all’iniezione endovena di mezzo di contrasto paramagnetico.

Isterosalpingografia - Informazione sulla Preparazione, Consenso Informato e modalità di Prenotazione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame, il consenso informato e le modalità di prenotazione.

CD immagini radiologiche - Istruzioni per l'utilizzo

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle istruzioni per l’utilizzo del CD delle immagini radiologiche.

Ecografie dell'Addome - Informazione sulla Preparazione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per effettuare l’esame.

Insufficienza Renale da MDC Iodato - Informazione sulla Prevenzione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle raccomandazioni per prevenire l’insufficienza renale in seguito alla somministrazione di M.D.C. Iodato. 

Preparazione ad esami con MDC in caso di Allergia - Informazione sulla Prevenzione

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle raccomandazioni per ridurre e/o prevenire reazioni allergiche in seguito alla somministrazione di M.D.C..

TAC con mezzo di contrasto - Informazione sulla Preparazione e Consenso Informato

Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.