MODULISTICA
In questa sezione troverai tutti i moduli scaricabili, suddivisi per i vari reparti, ed i tariffari dell’Ospedale Villa Salus
Modulistica
Scegli il reparto di tuo interesse per andare direttamente alla sezione dedicata.
L’AMBULATORIO MEDICINA DELLO SPORT E’ TEMPORANEAMENTE SOSPESO
Accettazione
Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.
Amministrazione
Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.
Endoscopia digestiva
Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.
Laboratorio di analisi cliniche
Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.
Medicina dello sport
Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.
Poliambulatorio
Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.
Radiodiagnostica
Clicca per andare alla sezione dedicata alla modulistica.
Tariffari
Seleziona il tariffario di tuo interesse.
Attività ambulatoriale
Tariffario libera professione
Attività ambulatoriale
Tariffario privato
Laboratorio analisi
Tariffario
Radiodiagnostica
Tariffario libera professione
Radiodiagnostica
Tariffario privato
Accettazione
Raccolta campioni biologici
Clicca per consultare e scaricare il documento contenente informazioni sulla raccolta dei campioni biologici.
Amministrazione
Richiesta cartella clinica/referto/CD
Clicca per consultare e scaricare il il modulo di richiesta di copia della documentazione clinica, con delega.
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
Clicca per consultare e scaricare dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai fini del ritiro di copia di cartella clinica.
Scheda di segnalazione U.R.P.
Clicca per consultare e scaricare il il modulo di comunicazione con l’Ufficio Relazioni con il Pubblico.
Modulo dati per prenotazioni multilingue
Clicca per consultare e scaricare il il modulo per le prenotazioni multilingue.
Cardiologia
Consenso informato per l'esecuzione dell'ecocardiogramma transesofageo
Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecocardiogramma transesofageo.
Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress farmacologico con dipiridamolo o adenosina
Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress farmacologico con dipiridamolo o adenosina per lo studio della cinetica ventricolare e/o della riserva coronarica.
Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress farmacologico con dobutamina
Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress farmacologico con con dobutamina.
Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress fisico con studio delle valvulopatie
Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress fisico con studio delle valvulopatie.
Consenso informato per l'esecuzione dell'ecostress fisico
Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione dell’ecostress fisico.
Consenso informato per l'esecuzione di ecocontrastografia
Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione di ecocontrastografia per la diagnosi di pervietà interatriale (Bubble Test).
Consenso informato per l'esecuzione di esami ecocardiografici
Clicca per consultare e scaricare il consenso informato per l’esecuzione di esami ecocardiografici con mezzo di contrasto.
Informativa sulla preparazione ed avvertenze prima dell'eco-stress
Clicca per consultare e scaricare l’informativa sulla preparazione ed avvertenze da considerare prima dell’eco-stress.
Endoscopia digestiva
Colonscopia - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento ed il modulo del Consenso Informato.
Colonscopia - Sedazione profonda: Informazioni, Consenso Informato e Questionario anamnestico
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento, il modulo del Consenso Informato ed il questionario anamnestico.
Colonscopia - Sedazione cosciente: Informazioni e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento ed il modulo del Consenso Informato.
Gastroscopia - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per prepararsi all’intervento ed il modulo del Consenso Informato.
Laboratorio di analisi cliniche
NOTIZIE PER L’ESECUZIONE DI TAMPONE SARS-Cov-2
Clicca per scaricare il modulo da compilare prima di effetturare il tampone SARS-Cov-2.
Breath Test HP - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito al breath test (test del respiro) per l’ Helicobacter Pylori nella mucosa gastrica ed il modulo del Consenso Informato.
Elenco test intolleranze alimentari
Clicca per consultare e scaricare l’elenco test per le intolleranze alimentari.
Breath Test H2 Lattosio - Informazioni e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito al breath test (test del respiro) ed il modulo del Consenso Informato.
Raccolta dei campioni biologici - Informazioni sulle modalità di raccolta
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni relative alle modalità di raccolta dei materiali biologicia scopo analitico ed alla preparazione del paziente.
Consegna materiale Isto/Citopatologico - Modulo di consegna
Clicca per consultare e scaricare il modulo da compilare per poter richiedere la consulenza, in altro istituto, del materiale isto/citopatologico.
Prelievo del sangue a domicilio - Informazioni sul servizio
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni sul servizio di prelievo del sangue a domicilio.
Test di Coagulazione PT (INR) - Informazioni sull'esame
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni sul test di coagulazione PT (INR).
Differenze Test COVID
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle differenze dei test COVID.
Medicina dello sport
Visita medico sportiva - Informazioni sulla Preparazione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito alla visita medico sportiva.
Differenza tra idoneità per sport agonistici e non agonistici
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alla differenza tra idoneità per sport agonistici e non agonistici.
Consenso trattamento dati personali
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa al consenso dei dati dati personali.
Consenso informato - Cicloergometro
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa al consenso informato del test al Cicloergometro.
Certificazione diabetologica - Modello di certificazione
Clicca per consultare e scaricare il modello di certificazione diabetologica da consegnare allo specialista in medicina sportiva.
Periodicità visite
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alla periodicità delle visite medico sportive.
Questionario idoneità sport
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa al questionario per l’accertamento dell’idoneità specifica allo sport.
Richiesta visita medica da parte di società sportiva - Modello per richiedere la visita
Sei una società sportiva? Clicca per consultare e scaricare il modulo per richiedere una visita medica sportiva per l’atleta.
Scheda personale atleta
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alla scheda personale dell’atleta.
Scheda Covid - Medicina dello Sport
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa all’anamnesi per la prevenzione del contagio da infezione da Sars-Cov-2.
Poliambulatorio
Elettroencefalogramma - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.
Elettromiografia - Informazioni sull'esame
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame.
PAP Test - Informazioni sull'esame
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa all’esame citologico cervico-vaginale (PAP Test).
Isteroscopia Diagnostica - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.
Uroflussometria - Informazioni e preparazione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili e alla preparazione all’esame.
Radiodiagnostica
Ecografia dell'Addome - Informazioni sulla Preparazione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame radiografico dell’addome per coliche (ricerca calcoli).
Clisma opaco doppio contrasto - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito allo studio radiologico del Colon-Sigma-Retto ed il consenso informato.
COLONSCOPIA VIRTUALE (Colon TAC) - Informazioni sulla Preparazione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame effetuato con colonoscopia virtuale ed il consenso informato.
COLONSCOPIA VIRTUALE (Colon TAC) - Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame effetuato con colonoscopia virtuale ed il consenso informato.
Defecografia - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.
Ecografia con mezzo di contrasto - Informazioni sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.
Risonanza magnetica - Consenso Informato e Questionario Anamnestico
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame, il consenso informato ed il questionario anamnestico.
Risonanza magnetica con mezzo di contrasto - Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato all’iniezione endovena di mezzo di contrasto paramagnetico.
Isterosalpingografia - Informazione sulla Preparazione, Consenso Informato e modalità di Prenotazione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame, il consenso informato e le modalità di prenotazione.
CD immagini radiologiche - Istruzioni per l'utilizzo
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle istruzioni per l’utilizzo del CD delle immagini radiologiche.
Ecografie dell'Addome - Informazione sulla Preparazione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere per effettuare l’esame.
Insufficienza Renale da MDC Iodato - Informazione sulla Prevenzione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle raccomandazioni per prevenire l’insufficienza renale in seguito alla somministrazione di M.D.C. Iodato.
Preparazione ad esami con MDC in caso di Allergia - Informazione sulla Prevenzione
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle raccomandazioni per ridurre e/o prevenire reazioni allergiche in seguito alla somministrazione di M.D.C..
TAC con mezzo di contrasto - Informazione sulla Preparazione e Consenso Informato
Clicca per consultare e scaricare la documentazione relativa alle informazioni utili da conoscere in merito all’esame ed il consenso informato.